颈动脉粥样硬化疾病是中风的重要原因,常常致残或致命。最佳的药物治疗和颈动脉血运重建可以在很大程度上预防中风。
近日,欧洲心脏病学会(ESC)相关学会发布的颈动脉粥样硬化性疾病的卒中风险管理声明指出,应根据症状、斑块形态和狭窄程度决定是不是对颈动脉狭窄的血管重建。
声明指出,15%~20%的缺血性中风是由颈动脉粥样硬化引起。在有症状的患者中,脑卒中的风险随着狭窄程度的增加而增加。
如果没有症状,超过50~60%的狭窄时,脑卒中与狭窄之间的关系不明确,但狭窄的病变特征可能脑卒中风险的作用更大。
存在“串联”病变的患者,即颈动脉闭塞/亚闭塞联合颅内大动脉闭塞的患者占当代急性缺血性脑卒中人群的20-30%。
由于串联病变中存在比一般的情况更大的斑块和血栓负荷,相比之下,这些中风在永久性残疾(40~69%)和死亡(16~55% 病例)方面的预后往往较差,只有2~12% 的病例恢复良好。荟萃分析证明,串联中风可能更受益于血管内治疗。
劲动脉粥样硬化不仅仍然是脑卒中的重要原因,也是预示脑卒中、心梗和其他缺血性心血管事件的风险增加。
中国冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识指出,已确诊为冠心病的患者,行颈动脉区听诊和颈动脉超声检查,如有明确的阳性发现,需进一步行无创影像学检查,必要时行颈动脉造影。冠状动脉狭窄程度越重、部位越多,颈动脉检查越迫切。
颈动脉严重狭窄是搭桥患者围手术期卒中的重要危险因素,卒中发生率高达3%~11%,并且与颈动脉狭窄的程度呈正相关。
局灶性神经系统症状包括运动异常(如手、上臂、面部、腿部)或感觉缺陷、失语、半侧忽视和偏盲在内的一种或多种异常。
无症状颈动脉狭窄是指从未引起神经系统症状的病变。常用的定义是有狭窄,但没有近期发生的同侧中风、短暂性脑缺血发作(TIA)或短暂性一侧失明,近期通常指6个月内,也有一定的可能在1~12个月内,甚至包括远期症状。
患者若发现有一侧颈动脉狭窄,但有对侧或后循环卒中或TIA病史的患者,或大脑影像学发现的无症状脑梗死,尽管有明确的证据说明先前有脑梗死,但也属“无症状”。
眼底镜检查显示。在视网膜动脉在胆固醇栓塞(Hollenhorst 斑块)的患者中,重度颅外颈动脉狭窄的患病率为13%。
有令人信服的证据说明,颈动脉血运重建能改善由颈动脉狭窄引起的有症状(视网膜栓塞)和无症状(慢性眼部缺血综合征)眼部疾病的眼部循环。
目前的指南建议,应预防视力丧失的进展和失明。任何程度的颈内动脉狭窄(颈动脉多普勒扫描)的所有眼部表现需转介给神经血管团队评估。
除了狭窄程度外,颈动脉斑块的形态和成分也可能会影响脑卒中风险,在危险分层和临床决策中发挥着重要作用。
以下特征提示颈动脉斑块易破裂:斑块体积/颈动脉壁厚度增加、斑块回声缺乏、炎症增加、新生血管形成、斑块内出血、溃疡和内皮糜烂,富含脂质的坏死核心,纤维帽破裂,以及微泡和血流紊乱。
过去二十年“三联”药物,特别是他汀的广泛使用,与颈动脉狭窄导致的脑卒中风险降低有关。有直接随机证据说明,他汀对于稳定颈动脉易损斑块特别有效。
与其他心血管疾病一样,改变生活方式能降低颈动脉相关脑卒中风险,更重要的是,能够更好的降低总体心血管风险。鼓励采取生活方式措施,包括戒烟、减肥、规律身体活动锻炼和健康饮食。